Health

Tanggal                 : 16 Februari 2015

Jam MRS              : 09.30 WIB

Tempat                 : RS Baptis Batu

A.      DATA SUBYEKTIF

1.     Biodata

       Nama          : Ny”U”                                    Nama suami     : Tn”K”

       Umur          : 45 thn                                  Umur               : 50 thn

       Agama        : Islam                                     Agama             : Islam

       Pendidikan  :SMA                                       Pendidikan      : SMA         

       Pekerjaan    : IRT                                        Pekerjaan        : Swasta                     

       Alamat        : Jln. Bungasari RT05/RW03 Batuninjak   

2.     Keluhan Utama

Ibu mengatakan hamil 9 bulan merasakan kencang-kencang tetapi jarang.

3.     Riwayat Kesehatan yang Lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis (TBC, hipertensi dan lain-lain), penyakit menular, (hepatitis, malaria dan lain-lain) dan penyakit menurun (DM, asma, epilepsy dan lain-lain), serta tidak ada keturunan kembar.

4.     Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu datang sendiri G_II P_I00I Ab₀₀₀ UK 37 minggu mengatakan merasakan kenceng-kenceng tetapi jarangsejak tadi pagi

5.     Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun keluarga suaminya tidak ada yang menderita penyakit menular, menurun dan menahun serta tidak ada riwayat keturunan kembar.

6.     Riwayat Menstruasi

Menarche  : 12 tahun

Siklus        : 28 hari

Lama         : + 7 hari

Banyak     : + 2 softex / hari

Keputihan                         : tidak ada

Dismenorhoe        : tidak ada

HPHT                    : 10-05-2014

TP                         : 17-02-2015

7.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas, dan anak yang lalu.

No.	Hamil	Persalinan	Ditolong	BB/PB	Sex	H/M	Penyulit Nifas	Umur sekarang
1. 2.	Aterm Hamil	Normal ini	Bidan	3kg/49	Laki-laki	H	-	23 tahun

8.     Riwayat KB

Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan

9.     Pola kebiasaan sehari-hari

     Tabel 3.1 Pola Kebiasaan Sehari-hari

Pola kebiasaan	Selama di rumah	Selama di rumah sakit
Pola Nutrisi	Tidak ada gangguan pada pola makan ibu, makan 3x / hari lauk pauk, sayur buah dan minum air ±6-7 gelas/ hari	Makan sudah 3x tapi sedikit-sedikit, dan banyak minum air putih.
Pola Eliminasi	BaB 2x/ hari, BAK 6-8/ hari	BAB (-), BAK 2x
Pola Aktivitas	Ibu melakukan aktivitas setiap hari sebagai ibu rumah tangga, dan sebagai seorang guru	Ibu tidak banyak aktivitas tapi ibu hanya bisa miring kiri dan kanan
Pola Istirahat	Ibu tidur siang 1 jam tidur malam 6-7 jam	Ibu tidak tidur sama sekali
Pola Kebersihan	Ibu mandi 2x sehari, sikat gigi  sehari 2x, keramas 2hari sekali dan ganti pakaian setiap habis mandi	Sejak datang ibu belum mandi

10.        Riwayat  psikososial, Budaya dan spiritual

         Psikologi : Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya.

          Sosial      :  Hubungan ibu dengan suami, keluarga dan masyarakat setempat baik.

Budaya    :  Ibu berasal dari suku jawa, dalam masyarakatnya tidak ada pantangan makanan untuk ibu.

Spiritual  : Ibu dan keluarga beragama islam dan rajin melaksanakan sholat 5 waktu.

B.      DATA OBYEKTIF

1.      Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum  : baik

Kesadaran          : composmentis

Tanda-Tanda Vital

      TD             : 170/100 mmHg

      Nadi                       : 80 x/ mnt

      Suhu          : 36,5 ºc                      

      Pernafasan : 24 x/mnt       

2.       Pemeriksaan fisik khusus

a.       Inspeksi

Kepala        :bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, lurus, tidak            ada ketombe, tidak ada pedicularis capitis.

Muka          :  tidak pucat,tidak ada cloasma gravidarum.

Mata           : simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, reflekpupil +/+

Hidung        :  simetris , tidak ada pengeluaran sekret , tidak ada polip,        bersih.

Telinga        :  tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.

Mulut          :  bersih , bibir tidak pucat , tidak ada stomatitis dan tidak        ada caries gigi.

Leher          :  tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan  bendungan vena jugularis.

Payudara        :  simetris, hiperpigmentasi areola mammae, puting menonjol , keadaan bersih.

Axila             : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Abdomen      :  membesar sesuai usia kehamilan, adanya striae gravidarum , dan adanya linea alba dan linea nigra.

Genetalia       :  tidak ada kelainan pada vulva, labia mayora menutupi labia minora.

Anus              : tidak ada hemoroid

b.      Palpasi

Leher             :  tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan bendungan vena jugularis.

Payudara       :  konsistensi payudara keras, tidak ada benjolan abnormal , kolostrum +/+

Abdomen      : 

Leopold I      : TFU 3 jari bawah px.

                      Pada fundus teraba tidak bulat,lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold II      : teraba keras,datar, seperti papan di sisi kiri ibu(PUKI)

Leopold III     : teraba bulat, keras, melenting di bagian bawah perut dan tidak bisa digoyangkan (sudah masuk PAP)

Leopold IV    : sudah masuk PAP

c.      Auskultasi

Dada              :  tidak ada ronchi / wheezing.

USG              : DJJ 149 x/menit

d.      Perkusi

reflek patella  : +/+

3.2       IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Dx :  Ny “P” G_II P_I A₀ UK 37 minggu janin tunggal/ hidup/intrauterin PUKI  dengan PEB

 Ds   :        Ibu mengatakan merasakan kencang-kencang tetapi jarangsejak tadi pagi

KU            : Baik

Kesadaran            : Composmentis

TTV

TD       : 170/100  mmHg

Nadi     : 80 x/menit

Suhu    : 36,5^oC

RR       : 24 x/menit

            Palpasi : TFU 3 jari dibawah Px, PUKI, Letkep, sudah masuk PAP

            DJJ (+) 149 x/menit.

           

3.3    IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Eklamsia

Hipertensi menetap

Solusio plasenta

Fetal distress

IUFD

3.4    IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA \

Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk tindakan

3.5    INTERVENSI

Dx : Ny”P”G_II P_I00I Ab₀₀₀ UK 37 minggu janin tunggal/ hidup/intrauterin PUKI dengan PEB

Tujuan      : tidak terjadi Eklampsi

Kriteria hasil         :          

a.       TTV dalam batas normal

b.      Persalinan berjalan dengan lancar

c.       DJJ dalam batas normal

d.      Tidak terjadi Infeksi

e.       Tidak terjadi komplikasi lanjutan

Intervensi :

1.    Lakukan pendekatan pada ibu dan keluarga

R/ Ibu dan keluarga kooperatif

2.    Beritahu ibu tentang kondisinya saat ini

R/ Agar ibu lebih mengerti dengan keadaannya

3.    Lakukan observasi TTV,KU dan DJJ

R/ Parameter kesehatan ibu dan janin

4.    Anjurkan ibu tidur pada posisi miring kiri

R/ Mengurangi sindrom vena kava sehingga peredaran darah dari ibu ke janin lancar

5.    Ajarkan teknik relaksasi

R/ Mengurangi rasa nyeri

6.    Beritahu ibu dan keluarga untuk menandatangani inform concent

R/ Persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan kepada klien untuk tindakan lebih lanjut.

7.    Kolaborasi dengan dokter Sp.OGuntuk pemberian terapi

R/ Menjalankan fungsi dependent

3.6    IMPLEMENTASI

Tanggal     : 16-02-2015                                                   

Jam : 09.50WIB

Dx    : Ny “P” G_II P_I00I Ab₀₀₀ UK 37 minggu janin tunggal/ hidup/intrauterinPUKI  dengan PEB

Implementasi

1.    Melakukan pendekatan pada klien agar ada kerja sama yang baik antara klien dengan petugas.

2.    Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan tentang keadaan ibu dan janinnya.

3.    Melakikan observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital tiap 4 jam.

4.    Menganjurkan ibu untuk tidur posisi miring kiri dan mengajarkan teknik relaksasi sehingga bisa mengurangi rasa nyeri perut bawah dan mendukung kenyamanan ibu.

5.    Memberitahu ibu dan keluarga untuk menandatangani inform concent.

6.    Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk pemberian terapi yaitu Infus D5%

3.7    EVALUASI

Tanggal      : 16-02-2015                                                   

Jam : 10.00 WIB

DX       : Ny “P” G_II P_I00I Ab₀₀₀ UK 37 minggu janin tunggal/ hidup/intrauterin PUKI dengan PEB

S          : Ibu mengatakan khawatir dan gelisah dnegan keadaannya dan janinnya.

O         :      KU              : Sedang

                   Kesadaran   : Composmentis

                   TD              : 170/100 mmHg

                   S                 : 36,5°C

                   Nadi            : 80 x/menit

                   RR              : 24 x/menit

A         : Ny “P” G_I P₀₀₀₀ Ab₀₀₀ UK 37 minggu janin tunggal/ hidup/intrauterin PUKI  dengan indikasi PEB

P          : Laksanakan Advis dokter Sp.OG yaitu :

1.    siapkan SC.

2.    Anjurkan pasien puasa dan mengisi Surat Persetujuan Operasi.

3.    Berikan inform concent untuk persiapan tindakan SC.

4.    Lakukan kolaborasi dengan bagian OK dan dokter anastesi.

5.    Lakukan pemasangan kateter

6.    Pasien di kirim ke kamar Operasi.